日本病院会の医療安全対策委員会（私が委員長）では、医療安全管理者養成のために年6日（6月、9月、12月に二日間ずつ3回）行ってきた通常の講習会とは別に、アドバンスコースの講習会も企画してきた。昨年度までの3年間は、ヒヤリハット報告のトリアージの方法についての講習会だったが、2016年度から、「院内医療事故調査の進め方～事故発生から報告書作成まで～」と題して、第一回目を東京の日本病院会ホスピタルプラザビルで開催した。
企画運営を担当された長尾先生（名古屋大学病院副院長）の参加案内書では、「このコースでは、具体的な事例を用いて、医療事故発生から調査報告書完成までを時系列に遡り、主にワークショップ形式で、漏れのない分析、適切な評価、誤解のない報告書の記載内容について。習得することを目標にする」と書かれている（日本病院会ニュース）。
私はこの講習会に参加するために、5月14日の朝一便（7時40分発）で東京へと出発した。定刻に羽田に到着し、極めて順調な乗り継ぎで、会場には10時20分に到着することができた。9時55分の開会のあいさつは事前に末永副会長に頼んであり、到着したときには長尾先生が「医療事故調査制度の意義」についての講義中だった。
今回の講習会には東京中心に全国から43人が参加した。職種的にも医師、看護師、薬剤師、リハビリテーション科、事務職など多様で、職種や経験年数など考慮して7グループに分けた。応募のアナウンスが遅くなったことが今回の反省点で、もう少し時間的な余裕を持てたら、もう少し多くの参加者が見込めたのではないだろうか。
まず講習会ではまず事例の概要が提示された。60歳の男性で、頸椎手術（頸椎前方除圧固定術）翌日に意識が消失しているところを看護師が発見、コードブルーを行い、緊急チームが駆けつけたが、患者は遷延性脳障害となり、一か月後に死亡した。保全したセントラルモニター記録によると、患者は意識消失の直前に低酸素血症を来しており、それを知らせる生体アラームが12分以上鳴り続けていたが、誰も対応していなかった、というものである。
院内事故調査の報告書のまとめ方の手順として、手始めに事故までの時系列が各班で作成された。その後、アラーム対応に関する評価、病院のアラーム対応のあり方に関する評価、看護師①、③、④のそれぞれのナースコール対応に関する評価、病院のナースコールのあり方に関する評価、そしてヒアリング事項のまとめ、調査によって明らかになったその他の事項、ナースコール対応に関する再発防止策・提言、アラーム対応に関する再発防止策・提言、総括の順序でまとめられた。ナースコールに対する各病院の対応で印象に残ったのは、理由は問わず、取りあえず「行きます」という一言に統一している病院が多かったことである。
昼からは名古屋大学の北野弁護士による「遺族とのコミュニケーション・オープンディスクロージャーの重要性」の講義が用意された。北野弁護士は東大法学部卒業後、エネルギー関連の仕事がしたくて中部電力に入社、4年後、ロースクールを経て弁護士資格を取得されている。現在名古屋大学で顧問弁護士としてではなく、長尾先生らと「医療の質・安全管理部」で働かれている。全国にこのような立場の弁護士が20人近くおられるということだった。