今日12月8日、大阪で「日本病院会医療安全アドバンスコース講習会」である。日本病院会ではレギュラーコースの講習会（東京で2日連続の年3回）と、東京、名古屋、そして今回の大阪と年3回のアドバンスコースの講習会を行っている。私は、医療安全対策委員会の委員長として、開会の挨拶と終わりの言葉を頼まれている。
  　朝6時前に、鹿児島空港に向けて病院を出発した。今朝は今年一番の寒さで、初めてマフラーとコートを着用して病院に歩いてきた。6時40分頃に空港到着、ロビーでいつものお土産のげたんは（下駄ん歯）と昼食時の薩摩揚げを買い、7時半発の伊丹空港行きの飛行機に搭乗した。薄曇りの青空も拡がるいい天気で、空気も澄んでいるためか霧島連山もくっきりと眺められる。四国上空では足摺岬や室戸岬が、そして一月ほど前に利用した神戸空港もよく見ることができる。大阪湾には2025年に開催される大阪万博の会場に予定されている夢州もよく見える。また最近、宮内庁と地元の堺市で共同の発掘調査が始まっている仁徳天皇陵墓も視野にはいる。築陵は5世紀の中頃と言われ、20年ほどを要したであろうと推測されている。
  　この辺りの時代状況や大和朝廷成立の過程は、現在日経新聞朝刊に連載中の池澤夏樹の「ワカタケル」で進行中である。為政者の権威を内外に示すために巨大な建造物を造ることは古今東西どこでも同じで、この地に造ったのは、大陸（宋の時代）や半島（高句麗、新羅、百済の時代）の使者に、海上から威容を見ることができるようにという思惑があったのだと書かれている。
  　池澤は古事記と日本書紀の記述を基に想像力をいかんなく発揮させて、雄略天皇が激しい権力闘争を経て日本という国（大和朝廷）が形成される過程を巧みに壮大な物語として語りつつある。
  　池澤は1945年の生まれで、詩人から出発して芥川賞をはじめ数々の賞を受賞している個性豊かな作家である。私は大学の頃、福永武彦ファンで、「草の花」や「風のかたみ」などを愛読したものだった。あとになって、池澤が彼の子どもだと知って驚いた。池澤自身、中学を卒業するまではその事実を知らなかったという。
  　飛行機は定刻より少し早く、8時35分に到着、梅田に向かう高速バスにはほとんど待たずに乗車できた。会場のCIVI北梅田研修センターには9時20分に着いた。
  　9時55分からの挨拶では、「事故調査委員会に提出する報告書の作成が本講習会の目的であるが、作成には経験と情熱が必要であり、今日はそのノウハウをしっかり学んで欲しい」と挨拶した。
  　10時から「標準化された医療事故調査とは」について長尾先生が概説された。
  　その後、アイスブレーキングに続いて「事例概要把握とチェックリスト作成」「時系列の把握とSpO2グラフ作成」「ヒアリング事項作成」「事実経緯作成」「事実経緯解説」「事前的評価作成・総括」「再発防止策立案」と続いた。最後に「医療事故の判断」としてどのような事例を事故調に届けるべきかが議論された。
  　17時過ぎに閉会、途中の梅田のホテルで講師の先生方と食事して伊丹空港に向かった。